ЗАЯВЛЕНИЕ *	
	В Госавтоинспекцию МО ГИБДД ТНРЭР № 5 ГУ МВД		
	(наименование регистрационного подразделения)		
	Я, Иванов Сергей Борисович	прошу:		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)			
Зарегистрировать	новое, приобретенное в Российской Федерации	
(необходимую строчку подчеркнуть)	ввезенное в Российскую Федерацию	
	приобретенное в качестве высвобождаемого военного имущества	
	изготовленное в Российской Федерации в индивидуальном порядке из сборочного комплекта либо являющееся результатом индивидуального технического творчества	
	временно ввезенное в Российскую Федерацию на срок более 6 месяцев	
Внести изменения	изменением собственника (владельца)	
в связи с	изменением данных о собственнике (владельце)	
(необходимую строчку подчеркнуть)	заменой, либо получением регистрационных знаков взамен утраченных или пришедших в негодность	
	получением свидетельства о регистрации ТС и (или) ПТС взамен утраченных или пришедших в негодность	
	изменениями регистрационных данных, не связанных с изменением конструкции	
	изменением конструкции	
Снять с
регистрационного учета в связи с:
(необходимую строчку подчеркнуть)	вывозом его за пределы территории Российской Федерации и (или) окончанием срока регистрации на ограниченный срок	
	дальнейшей утилизацией	
		
Прекратить регистрацию транспортного средства в связи с:
(необходимую строчку подчеркнуть)	утратой (неизвестно место нахождения транспортного средства или при невозможности пользоваться транспортным средством)	
	хищением	
	продажей (передачей) другому лицу	
Транспортное	Марка, модель	Toyota Land Cruiser 90	
средство:	Год выпуска	2012	
	VIN идентификационный номер	JTEBX9FJ8A5004273	
	Регистрационный знак (при наличии)	A654RT 777RUS	

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА	
		
(Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)		
Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица	12.05.1992		
Документ, удостоверяющий личность **	Паспорт 1234 254678 выдан ОВД г. Москвы 15.05.2012 г. код подразделения  123-123		
ИНН (для физических лиц при наличии)	123456789101112		
Адрес регистрации юридического лица
или адрес места жительства физического лица	г. Москва		
	(Индекс, субъект Российской Федерации,		
ул. Соболевского, 45/5		
район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)		
Тел.	+79161234567	Адрес электронной почты (при наличии)	ivanov@mail.ru		

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА ***	
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии))		
Документ, удостоверяющий личность			
	(серия, номер, когда, кем выдан)		
		
Адрес места жительства			
	(субъект Российской Федерации, район,		
		
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)		
Телефон		
					
	(дата)	(подпись)	(И.О. Фамилия заявителя)		

СВЕДЕНИЯ О
ТРАНСПОРТНОМ
СРЕДСТВЕ ****	Из паспорта транспортного средства и (или)
регистрационного документа (заполняется заявителем или из информационных учетов)	По результатам осмотра сотрудником регистрационного подразделения ГИБДД	
Марка, модель ТС	Toyota Land Cruiser 90		
Год выпуска	2012		
Тип/категория ТС	Легковой универсал/В		
Цвет	Белый		
Регистрационный знак	A654RT 777RUS		
Идентификационный номер VIN	JTEBX9FJ8A5004273		
Кузов (кабина, прицеп) №	Отсутствует 		
Шасси (рама) №	12345696854		
Мощность двигателя л.с./кВт	110/165		
Экологический класс	Четвертый		
Разрешенная максимальная масса	2780		
Масса без нагрузки	1920		
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)		
					
	(дата, время осмотра)	(подпись)	(И.О. Фамилия сотрудника)		

ВНОСИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КОНСТРУКЦИЮ ТС *****		
				
	подробно описываются изменения в конструкцию (например, тип и марка устанавливаемых или демонтируемых узлов и агрегатов, способ монтажа)			

					
	(дата)	(подпись)	(И.О. Фамилия сотрудника)		

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ		
					
	(дата, время проверки)	(подпись)	(И.О. Фамилия сотрудника)		
РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ		
					
	(дата, время принятия решения)	(подпись)	(И.О. Фамилия сотрудника)		

ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ	
Регистрационные знаки
или знаки “ТРАНЗИТ”		
Паспорт транспортного средства
(серия, №)		
Документ, удостоверяющий право собственности (наименование)		
Страховой полис (№, когда и кем выдан)		
Иные документы, представленные заявителем		
Квитанции №
(при наличии)		
проверено	
					
	(дата, время приема документов)	(подпись)	(И.О. Фамилия сотрудника)		

ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ	
Регистрационные знаки
или знаки “ТРАНЗИТ”		
Паспорт транспортного средства
(серия, №)		
Свидетельство о регистрации
(серия, №)		
Иные документы		
				
	(дата, время)	(подпись заявителя в получении)		

	(дата, время оформления документов)	(подпись)	(И.О. Фамилия сотрудника)