ЗАЯВЛЕНИЕ 	
	В Госавтоинспекцию  		
	(наименование регистрационного подразделения)		
	Я,	           прошу:		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)			
внести изменения в связи с 		
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА	
		
(Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)		
Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица			
Документ, удостоверяющий личность **			
ИНН (для физических лиц при наличии)			
Адрес регистрации юридического лица
или адрес места жительства физического лица			
	(Индекс, субъект Российской Федерации,		
		
район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)		
Тел.		Адрес электронной почты (при наличии)			

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИК***	
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии))		
Документ, удостоверяющий личность			
	(серия, номер, когда, кем выдан)		
		
Адрес места жительства			
	(субъект Российской Федерации, район,		
		
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)		
Телефон		
					
	(дата)	(подпись)	(И.О. Фамилия заявителя)		

СВЕДЕНИЯ О
ТРАНСПОРТНОМ
СРЕДСТВЕ****	Из паспорта транспортного средства и (или)
регистрационного документа (заполняется заявителем или из информационных учетов)	По результатам осмотра сотрудником регистрационного подразделения ГИБДД	
Марка, модель ТС			
Год выпуска			
Тип/категория ТС			
Цвет			
Регистрационный знак			
Идентификационный номер VIN			
Кузов (кабина, прицеп) №			
Шасси (рама) №			
Мощность двигателя л.с./кВт			
Экологический класс			
Разрешенная максимальная масса			
Масса без нагрузки			
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)		
					
	(дата, время осмотра)	(подпись)	(И.О. Фамилия сотрудника)		

ВНОСИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КОНСТРУКЦИЮ ТС*****		
				
	подробно описываются изменения в конструкцию (например, тип и марка устанавливаемых или демонтируемых узлов и агрегатов, способ монтажа)			

					
	(дата)	(подпись)	(И.О. Фамилия сотрудника)		

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ		
					
	(дата, время проверки)	(подпись)	(И.О. Фамилия сотрудника)		
РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ		
					
	(дата, время принятия решения)	(подпись)	(И.О. Фамилия сотрудника)		

ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ	
Регистрационные знаки
или знаки “ТРАНЗИТ”		
Паспорт транспортного средства
(серия, №)		
Документ, удостоверяющий право собственности (наименование)		
Страховой полис (№, когда и кем выдан)		
Иные документы, представленные заявителем		
Квитанции №
(при наличии)		
проверено	
					
	(дата, время приема документов)	(подпись)	(И.О. Фамилия сотрудника)		

ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ	
Регистрационные знаки
или знаки “ТРАНЗИТ”		
Паспорт транспортного средства
(серия, №)		
Свидетельство о регистрации
(серия, №)		
Иные документы		
				
	(дата, время)	(подпись заявителя в получении)		
					
	(дата, время оформления документов)	(подпись)	(И.О. Фамилия сотрудника)		

<**> Данная графа заполняются только для физических лиц.
<***> Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.
<****> Данный блок заполняется в случае необходимости осмотра транспортного средства.
<*****> Данный блок заполняется только в случае внесения изменений в конструкцию ТС.