Приложение
к приказу МВД России от 1 апреля 2011 г. № 154
СПРАВКА
о дорожно-транспортном происшествии

Угловой штамп
органа внутренних дел
(должен содержать
полные реквизиты подразделения,
включая адрес места расположения)					20			 г. в			 час.			 минут	Широта (N):	
			
	(Место дорожно-транспортного происшествия, наименование населенного пункта, улицы,
дороги, на каком километре)	Долгота (E):	
			
	(Обстоятельства происшествия, количество участников)	Информация о координатах места происшествия (заполняется на основании данных, полученных с использованием навигационной аппаратуры ГЛОНАСС или ГЛОНАСС/GPS)	

	

	ВОДИТЕЛЬ:																																						
		(фамилия, имя, отчество)	
	телефон				-								
(место жительства)		код		номер	
	
Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения:		да		нет	
Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения:		да		нет	

Водительское удостоверение или временное разрешение:														A	B	C	D	E		
	серия		номер	категория (ненужное зачеркнуть)	

	Протокол об административном правонарушении		 Определение о возбуждении дела об административном	
			 правонарушении	
	Постановление по делу об административном правонарушении	
				
	Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении	

(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, устанавливающая
ответственность)	

Страховой полис: 	серия				№													
					(наименование страховой организации, оформившей страховой полис)	
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО:		государственный
регистрационный знак											
	(марка, модель)			

VIN																		

Принадлежит:		
	(фамилия, имя, отчество, место жительства / наименование, адрес организации)	
	
В результате ДТП повреждено:		

	
	ВОДИТЕЛЬ:																																						
		(фамилия, имя, отчество)	
	телефон				-								
(место жительства)		код		номер	
	
Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения:		да		нет	
Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения:		да		нет	

Водительское удостоверение или временное разрешение:														A	B	C	D	E		
	серия		номер	категория (ненужное зачеркнуть)	

	Протокол об административном правонарушении		 Определение о возбуждении дела об административном	
			 правонарушении	
	Постановление по делу об административном правонарушении	
				
	Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении	

(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, устанавливающая
ответственность)	

Страховой полис: 	серия				№													
					(наименование страховой организации, оформившей страховой полис)	
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО:		государственный
регистрационный знак											
	(марка, модель)			

VIN																		

Принадлежит:		
	(фамилия, имя, отчество, место жительства / наименование, адрес организации)	
	
В результате ДТП повреждено:		

Приложение к справке о дорожно-транспортном происшествии: на		 л.	

(должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего справку)	

			20			 г.		

Приложение
к справке о дорожно-
транспортном происшествии
(заполняется и приобщается к справке
о дорожно-транспортном происшествии ,
при наличии пострадавших)

ИМЕЮТСЯ: ПОСТРАДАВШИЕ В КОЛИЧЕСТВЕ		, ИЗ НИХ ПОГИБШИЕ В КОЛИЧЕСТВЕ			

1.*																																							
		(фамилия, имя, отчество)	

Телефон**				-								

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ)		 ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ)		

КАТЕГОРИЯ ПОСТРАДАВШЕГО:		 ВОДИТЕЛЬ ТС;		 ПАССАЖИР ТС;		 ПЕШЕХОД;		 ИНАЯ КАТЕГОРИЯ.	

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ:		 ДА		 НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ						

(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)	

Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно:		 данным документов;		 со слов потерпевшего;		 со слов свидетелей.	

2.*																																							
		(фамилия, имя, отчество)	

Телефон**				-								

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ)		 ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ)		

КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО:		 ВОДИТЕЛЬ ТС;		 ПАССАЖИР ТС;		 ПЕШЕХОД;		 ИНАЯ КАТЕГОРИЯ.	

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ:		 ДА		 НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ						

(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)	

Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно:		 данным документов;		 со слов потерпевшего;		 со слов свидетелей.	

3.*																																							
		(фамилия, имя, отчество)	

Телефон**				-								

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ)		 ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ)		

КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО:		 ВОДИТЕЛЬ ТС;		 ПАССАЖИР ТС;		 ПЕШЕХОД;		 ИНАЯ КАТЕГОРИЯ.	

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ:		 ДА		 НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ						

(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)	

Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно:		 данным документов;		 со слов потерпевшего;		 со слов свидетелей.	

4.*																																							
		(фамилия, имя, отчество)	

Телефон**				-								

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ)		 ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ)		

КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО:		 ВОДИТЕЛЬ ТС;		 ПАССАЖИР ТС;		 ПЕШЕХОД;		 ИНАЯ КАТЕГОРИЯ.	

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ:		 ДА		 НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ						

(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)	

Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно:		 данным документов;		 со слов потерпевшего;		 со слов свидетелей.	

5.***		

(должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего справку)	

			20			 г.		
							(подпись должностного лица)