МРЭО ГИБДД УМВД России по Рязанской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
В Госавтоинспекцию  	

ООО «Рога и Копыта» ИНН 6230000000, КПП 623000000, ОГРН 100000000000

(наименование регистрационного подразделения)

Зарегистрировать ТС

(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу  

ПТС, платежное поручение, полис ОСАГО, договор купли-продажи, акт приема-передачи, доверенность

Приложения:  

Служебные отметки военного комиссариата  	
		
		СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

05.07.2001 г. ООО «Рога и Копыта»

(фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица)

Свидетельство о государственной регистрации юр. лица

Дата и место рождения*_______________________________________________________________________________

390000, Рязанская обл., г. Рязань, ул. Солнечная, д. 1

Документ, удостоверяющий личность*__________________________________________________________________
Место жительства или юридический адрес ______________________________________________________________
                                                                                                      (субъект Российской Федерации, район,

6230000000

                                                            населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Гражданство*__________________  Пол* _______ ИНН (при наличии) ______________________________________	

XTA0000000000000

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ	
Государственный регистрационный		
белый

Номер кузова	___________________________________	
знак	________________________________________		Цвет	
84.3

62

__________________________________________	

XTA0000000000000

  Идентификационный номер (VIN)	_____________		
четвертый

Мощн. Двиг. (кВт/л.с.)	__________	/	____________	
	
ВАЗ 2101

____________________________________________		
2010

Экологический класс	___________________________	

грузовой

Марка, модель	______________________________		
1260

Разреш. Mах масса, kg	___________________________	
Тип ТС	
ОАО «АВТОВАЗ»

____________________________________		
63 НС 000000 20.12.2012г.

Масса без нагрузки, kg	___________________________	
Орг.-изготовитель	
В

__________________________		Паспорт ТС	_____________________________________	

2012

Категория (А, В, С, D, прицеп – Е)	_____________			
Договор

(серия, номер, дата выдачи)	
Год выпуска	_______________________________		Регистрационный документ	______________________	

отсутствует

 Номер шасси (рамы)_____________________________		
купли-продажи №001 от 10.12.2012г.

	(наименование	
		
рег. документа, серия, номер, дата выдачи)	

	
Иванов Иван Иванович

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ  СОБСТВЕННИКА**
___________________________________________________________________________________________________	
	
паспорт

01.01.1910

(фамилия, имя, отчество)	

6100 №000000 выдан 01.01.2001 Советским РОВД г. Рязани

Дата рождения	____________________	
г. Рязань

Документ, удостоверяющий личность ______________________________	
	_________________________________________________________	Проживающий ____________________________	
	
ул. Павлова, д. 1, кв. 1

(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)		
22-33-22

(субъект Российской Федерации,	
	________________________________________________________________	Телефон	________________________	
	
№1 от 28.12.2012г. ООО «Рога и Копыта»

район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)			
Доверенность	_____________________________________________________________________________________	
	(когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии)	

12

12

28

подпись

“		”		20		г.	Подпись заявителя		

*  Данные графы заполняются только для физических лиц.
** Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является собственником.

                                                             

(оборотная сторона заявления)
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ
Заключение госинспектора

ОАО «АВТОВАЗ»

Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:

отсутствует

Государственный регистрационный		Орг.-изготовитель	
В

знак			
2012

Категория (А, В, С, D, прицеп – Е)		

XTA0000000000000

Идентификационный номер (VIN)			Год выпуска	
отсутствует

ВАЗ 2101

XTA0000000000000

Номер шасси (рамы)		
Марка, модель			Номер кузова	
белый

______________________________________________		Цвет		
Результат осмотра  

Госинспектор		/	  	/	
	(подпись)		(фамилия)		
Проведена проверка по базе АИПС “Автопоиск – Розыск”, “Документ”, “ФР-Оповещение” и другим системам 
(результат, дата, время)
	/		/	
(подпись должностного лица, проводившего проверку)		(фамилия)		

Договор купли-продажи №001 от 10.12.2012г.

ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
		серия		№		
	
отсутствует

(наименование регистрационного документа)					
Регистрационные знаки	
000000

63 НС

	количество		
Паспорт транспортного средства серия		№		

отсутствует

(документ, удостоверяющий право собственности)

Платежное поручение №001 от 12.12.2012г.

Знаки “ТРАНЗИТ”		количество		
Квитанции №  

Серия ВВВ №000000000 выдан ООО «Росгосстрах», г. Рязань, 18.12.2012г.

Страховой полис  
(серия, номер (при наличии), кем, когда выдан)
Иные документы, представленные заявителем  

Заключение должностного лица Госавтоинспекции о производстве или об отказе в производстве регистрационного действия  

Заявителю  выдан мотивированный письменный ответ об отказе в производстве регистрационного действия
от		20		г. №			
“		”		20		г.		
							(подпись)	
ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ
		серия		№		
	(наименование регистрационного документа)					
Регистрационные знаки		Знаки “ТРАНЗИТ”		
Паспорт транспортного средства серия		№		
Иные документы  

Подпись заявителя в получении		/		/		
	(подпись)		(фамилия)			
“		”		20		г.	Инспектор		/		/	
								(подпись)		(фамилия)