ЗАЯВЛЕНИЕ

Дата	29.09.2017		B, B1, С, C1, C1E, M	
		(категория (подкатегория) ТС)	

Время	14:00	

В Государственную инспекцию	2 ОЭР МО ГИБДД ТНРЭР № 1 ГУ МВД России по г. Москве	

от	Иванова Ивана Ивановича	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	

Дата рождения	12.01.1980	Место рождения	город Москва	

проживающего(ей)	г. Москва, ул. Новая, д.4, кв. 32	

Документ, удостоверяющий личность	паспорт гражданина Российской Федерации	

выдан	УФМС России по г. Москве по району Нагорный	

Прошу	заменить водительское удостоверение в связи с	

прихождением в негодность водительского удостоверения	

К заявлению прилагаю	 паспорт гражданина РФ	

водительское удостоверение	7715 123456 категории B, B1, С, C1, C1E, M 	
	(серия, номер, категории (подкатегории) ТС, когда, кем выдано, особые отметки)	

выдано 15.10.2012 МРЭО ГИБДД УВД по г. Москве	

Мобильный
телефон	+74567334554	СНИЛС		Электронная почта		
С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен		
	(подпись заявителя)	

«		»		20		 г.	

Указанные данные и документы проверил		
	(должность, подпись, Ф. И. О. должностного лица)	

«		»		20		 г.	

Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках		

Проверено по учетам: лиц, лишенных права управления ТС, распределенной, утраченной, похищенной, выбракованной спецпродукции, выданных водительских удостоверений

	

«		»		20		 г.		
							(должность, подпись, Ф. И. О. должностного лица)	

Примечание		

Заключение должностного лица		
	(направить запрос, допустить к экзаменам(у) выдать в/у, заменить в/у, отказ с указанием причины)	

	

«		»		20		 г.		
							(должность, подпись, Ф. И. О. должностного лица)	

Заявителю выдано:		

Водительское удостоверение		
	(серия, номер, категории (подкатегории) ТС, особые отметки)	

«		»		20		 г.		
							(должность, подпись, Ф. И. О. должностного лица)	

Указанные документы получил(а)	«		»		20		г.		
							(подпись, Ф. И. О. заявителя)