ФОРМА УЧЕТА ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ
ПРОИСШЕСТВИЙ ВЛАДЕЛЬЦАМИ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

Раздел 1. Сведения, подлежащие сверке с территориальными
органами внутренних дел

Владелец транспортных средств
Адрес владельца транспортных средств

 N 
п/п	Учет-
ный  
номер
кар- 
точки
(МВД)	Дата   
дорож- 
но-    
транс- 
порт-  
ного   
проис- 
шествия	Время  
дорож- 
но-    
транс- 
порт-  
ного   
проис- 
шествия	Место  
дорож- 
но-    
транс- 
порт-  
ного   
проис- 
шествия	Вид    
дорож- 
но-    
транс- 
порт-  
ного   
проис- 
шествия	Модель,
номер- 
ной    
знак   
транс- 
порт-  
ного   
сред-  
ства   	Фамилия,
  имя,  
отчество
водителя	Условия и 
обстоя-   
тельства, 
способ-   
ствовавшие
возникно- 
вению ДТП 
(погодные,
дорожные  
условия,  
состав и  
действия  
участников
ДТП)      	Выяв-  
ленные 
причины
дорож- 
но-    
транс- 
порт-  
ного   
проис- 
шествия	  Последствия  
   дорожно-    
 транспортного 
 происшествия  	При-
ме- 
ча- 
ние 	
										погибло
человек	ранено 
человек		
 1 	  2  	   3   	   4   	   5   	   6   	   7   	   8    	    9     	  10   	  11   	  12   	 13 	

Раздел 2. Сведения внутреннего характера, подлежащие
выяснению в процессе проведения служебного расследования

 N 
п/п	Данные о      
водителе:     
а) фамилия,   
имя, отчество;
б) квалифика- 
ция, стаж     
работы (всего 
лет, в т.ч. в 
организации   
на данном     
автомобиле)   
в) на каком   
часу работы   
произошло     
ДТП;          
г) состояние  
здоровья      	  Данные о   
транспортном 
 средстве:   
    срок     
эксплуатации,
пробег, время
 проведения  
 последних   
  "ТО-1" и   
   "ТО-2"    	Условия организации 
и осуществления     
перевозок,          
приведших к ДТП:    
а) вид груза, вес   
груза, правильность 
загрузки транс-     
портного средства,  
число пассажиров,   
маршрут, отклонение 
от маршрута, вид    
перевозки;          
б) нарушение правил:
перевозки,          
эксплуатации,       
ремонта, режима     
труда и отдыха      
водителя и др.      	    Последствия дорожно-транспортного    
                происшествия             	При- 
нятые
меры 	При-
ме- 
ча- 
ние 	
				сведения о постра-
давших в ДТП по   
вине работников   
организации:      
а) категория (пас-
сажир, водитель,  
пешеход, иное     
лицо); б) тяжесть 
последствий       
(погиб, ранен);   
в) Ф.И.О., возраст	материальный ущерб от 
повреждения (млн. руб)			
					транс- 
портных
средств	груза	дорог,  
иных    
сооруже-
ний     			
 1 	      2       	      3      	         4          	         5        	   6   	  7  	   8    	  9  	 10